BIENVENIDOS PACIENTES

Taller de Neurorehabilitación

Terapia física en pacientes

con cirugía del Dr. Ulzibat

 

 

Lic. César T. Valdivia Arrastía.

Especialista en Neurorehabilitación.

26 de Junio de 2016

 

 

NEUROPLASTICIDAD

 

La Neuroplasticidad es la propiedad que tiene el cerebro gracias a la naturaleza propia y al funcionamiento de las neuronas que les brinda la posibilidad de conectarse entre si, por lo que pueden asumir funciones de las neuronas que se han dañado. Cuando ocurre una lesión en época temprana en un cerebro en desarrollo la función no ha sido aprendida por lo que no hay experiencia previa normal. Las áreas no tienen ninguna especificación lo que permite a otras zonas tener a su cargo las zonas lesionadas estableciendo vias suplementarias de transmisión.

 

La Neuroplasticidad funcionará mejor cuando la lesión es focal, y con más dificultad cuando la lesión es difusa o generalizada.

 

 

PRINCIPIOS DE LA

NEUROREHABILITACIÓN

 

- Integración cérvico-céfalo-caudal.

- Participación activa del paciente.

- Forzar el proceso.

- Lograr la plena motivación del paciente.

- Principio del aumento progresivo y máximo de la dosificación del ejercicio terapeútico.

- Continuidad en el proceso de rehabilitación.

 

 

Para el proceso de Rehabilitación Física vamos a trabajar en 4 Etapas con actividades generales y específicas a desarrollar en cada una de ellas

 

 

PRIMERA ETAPA

Control Cefálico y Axial.

 

Objetivos

 

Trabajar en la movilidad articular cérvico-cefálica. Fortalecimiento de la musculatura paravertebral de la región cervical así como también de la región toráxica.

 

 

Mecanismos de Reflejo Postural Normal

 

El ser humano debe moverse en muchas y variadas formas, y realizar actividades hábiles, para ello posee un mecanismo altamente complejo llamado "Mecanismo de Reflejo Postural Normal". Este mecanismo que nos da el requisito previo para la actividad funcional normal es responsable de la evolución de 3 factores.

 

Factor 1- Tono postural normal: Este término y no tono muscular se utiliza porque al controlar la postura y el movimiento los músculos son activados en patrones donde los músculos de forma aislada pierden su identidad.

 

Factor 2- La interacción de fuerzas opuestas mediante inervación recíproca: es la contracción simultánea de grupos musculares opuestos sobre todo en las partes proximales como caderas y hombros, denominados co-contracción. Al fijar las partes proximales va a permitir realizar actividad distal selectiva y de destreza, tambien la correcta integración de agonistas, antagonistas y sinergistas, que dan fuerza e intensidad al movimiento.

 

Factor 3- Coordinación. La gran variedad de posturas y movimientos en el hombre utilizadas como defensas contra la fuerza de gravedad. Se observa también en la similitud de todos los patrones en el desarrollo de los mecanismos motores en el paciente.

 

El Mecanismo de Reflejo Postural Normal está constituido por dos grupos de reacciones automáticas, las Reacciones de Enderezamiento y las Reacciones de Equilibrio, llamadas también de motilidad principal porque son la base para que otras actividades puedan realizarse.

 

 

REACCIONES DE ENDEREZAMIENTO

 

Son respuestas automáticas que permiten vencer la acción de la gravedad, que no sólo mantienen la posición normal de la cabeza en el espacio (cara vertical, boca horizontal) sino también la alineación de la cabeza y el cuello con el tronco y del tronco con las extremidades.

Esto será en sentido céfalo-caudal lo que nos permite a los terapistas realizar los giros comenzando por la cabeza, cintura escapular, cintura pélvica y extremidades.

 

Al restablecer la alineación de la cabeza y el cuello con el tronco, va a permitir la rotación en el eje corporal entre los hombros y la pélvis.

Otra importante función de las reacciones de enderezamiento, tanto para el desarrollo físico como mental, es proporcionar el control de la cabeza y el mantenimiento de una posición normal de la misma en el espacio.

 

 

REACCIONES DE EQUILIBRIO

 

La función del equilibrio consistirá en mantener relativamente estable el centro de gravedad del cuerpo a pesar de las influencias del medio.

Las reacciones de equilibrio son respuestas automáticas altamente integradas y complejas a los cambios de  postura y al movimiento, destinadas a restablecer el equilibrio alterado. Se manifiestan en cambios muy leves del tono en la totalidad de la musculatura corporal.

Hay dos defensas posibles contra la fuerza de gravedad, si se desestabiliza el equilibrio gradualmente, la cabeza conservará su posición normal en el espacio y el tronco y las extremidades inferiores mantendrán el equilibrio. Si pierde el equilibrio en forma brusca, se hará uso de las reacciones de paracaidas de los brazos como segunda defensa.

 

 

Inervación Recíproca

 

La ley de Inervación Recíproca es el segundo factor del control postural normal. Hay que señalar su importancia para la regulación del tono postural en el mantenimiento del equilibrio y en la realización del movimiento normal. Cuando los agonistas se contraen, de forma simultánea los antagonistas se relajan por inhibición, en consecuencia ejercen una importante influencia estabilizadora y guiadora sobre el movimiento en desarrollo. Los grupos musculares sinergistas se contraen estabilizando y fijando articulaciones vecinas, dando precisión a la parte en movimiento y óptimas condiciones mecánicas para la fuerza resultante de la regulación de la acción recíproca de las fuerzas musculares en oposición.

En algunas circunstancias como en el control postural, tanto agonistas como antagonistas se encuentran en estado de exitación y contracción simultánea por la Inervación Recíproca, como al pararse sobre una pierna o cuando se fija el hombro para apoyar movimientos precisos de la mano y los dedos. Esta contracción simultánea de fuerzas musculares opuestas por inervación recíproca en condiciones normales se denomina co-contracción.

 

Antes de la realización de los ejercicios debemos preparar las articulaciones y los planos musculares que vamos a trabajar con masajes, fundamentalmente en sus variantes de frotación, amasamiento y movilizaciones pasivas en la musculatura paravertebral cervical, los trapecios, deltoides.

 

 

EJERCICIOS

 

-El paciente frente al rehabilitador, en posición flexora total sostenido por la espalda, en la que los hombros son impulsados hacia adelante, para reeducar la acomodación reactiva de la cabeza en el espacio.

 

-Idem. Realizar movimientos basculares dosificados hacia los lados para ocasionar en el paciente una posición reactiva vertical de la cabeza y los hombros.

 

-Decúbito supino, realizar flexiones y giros pasivos tomando como punto clave la cabeza o los hombros.

 

-Decúbito supino, con afianzamiento pasivo de las extremidades por el terapista, con piernas flexionadas y brazos extendidos a los lados realizar movimientos activos de la cabeza.

 

-Idem, en posición libre relajada de las extremidades.

 

-Decúbito prono, movimientos de la cabeza en situación corporal relajada con correspondiente reacción posicional de los hombros, brazos flexionados a los lados del cuerpo.

 

-Idem, brazos extendidos hacia arriba.

 

-Decúbito prono, en completa extensión del paciente, ligera elevación del pecho con sostén de la cabeza mediante apoyo de la mandíbula, elevación activa-reactiva de la cabeza.

 

-Idem, con ampliación del movimiento de la cabeza mediante sostenimiento de brazos y manos.

 

-Decúbito prono apoyado en los codos, cambio de dirección de la mirada.

 

-Decúbito prono apoyado en los codos, realizar movimientos de rotación a partir de los hombros.

 

-Decúbito prono apoyado en los codos, tómelo por los brazos y haga tracción hacia atrás, elevar la cabeza con oposición hacia atrás.

 

-Idem, tómelo por un brazo y llévelo hacia atrás partiendo del hombro con un movimiento reactivo hacia la cabeza.

 

-Decúbito lateral, brazos al lado del cuerpo, pierna más cercana flexionada, realizar elevación aislada activa de la cabeza.

 

-Decúbito prono, realizar ejercicios sobre el balón medicinal, con variación de la posición del cuerpo en el espacio. Reacciones.

 

-Idem, realizar elevaciones con función de apoyo en las manos.

 

-Decúbito supino, tómelo por los brazos y flexione el tronco. Asegúrese que la cabeza se mantenga elevada.

 

 

EJERCICIOS EN POSICIÓN SENTADA AFIANZADA PASIVAMENTE:

 

-Tomarlo por los brazos e inclinarlo lentamente hacia atrás, hasta donde el paciente pueda asegurar aún el control de la cabeza, posteriormente con movimientos en diagonales, y de rotación, aumentando progresivamente la inclinación.

 

-Idem, flexión al frente sostenido por los hombros.

 

-Idem, balanceo a la derecha y a la izquierda.

 

-Movimientos pasivos del tronco hacia adelante sosteniendo los brazos por detrás ( origina extensión de los hombros, columna vertebral y elevación de la cabeza ).

 

-Idem, movimientos laterales.

 

-Empuje del tronco hacia atrás por el paciente, con resistencia del rehabilitador por la cintura escapular.

 

-Idem, empujes laterales.

 

-Sobre el balón medicinal, sentado, variación de la posición del cuerpo respecto al espacio en todos los sentidos.

 

-Variación de la postura en: Asiento en posición de sastre, sobre los talones, ladeado sobre los talones, sobre la silla.

SEGUNDA ETAPA

Control proximal

de la Cintura Pélvica

y Escapular.

 

Objetivos Generales

 

Consolidar e integrar habilidades adquiridas, y prepararlas para la adquisición de nuevas habilidades.

 

 

Objetivos específicos

 

-Fortalecimiento de los músculos que intervienen en los movimientos de la cintura escapular y la cintura pélvica.

 

-Lograr una mayor independencia de movimiento.

 

-Evitar deformidades articulares.

 

Se procederá a pasar a la II Etapa sólo cuando se haya realizado un trabajo que le permita al paciente la facilitación del trabajo correspondiente. Aunque no se haya logrado cumplimentar de forma óptima las actividades y objetivos de la etapa anterior pero se continuarán trabajando intercalando aquellos ejercicios con los de la etapa en cuestión y de ésta forma ir profundizando en lo que nos concierne de la II Etapa.

 

Movimientos de la articulación del hombro.

-Flexión                                 -Extensión

-Abducción                            -Aducción

-Rotación Interna                 -Rotación Externa

-Elevación

 

La flexión y extensión son movimientos alrededor de un eje coronal. La flexión es el movimiento en dirección anterior, el movimiento puede ser de desplazamiento del muslo, hacia el tronco fijo, como en la elevación de la pierna en la posición supina o bien el movimiento puede ser de desplazamiento, hacia los músculos fijos.

La extensión es el movimiento en dirección posterior, puede ser de desplazamiento posterior del muslo, como en la elevación de la pierna hacia atrás, o bien de desplazamiento posterior del tronco como en el caso de retorno hacia el punto de partida.

 

La abducción y la aducción, son movimientos alrededor de un eje sagital.La abducción es el movimiento de separación a partir del plano sagital medio en dirección externa. La aducción es el movimiento hacia el plano sagital medio en dirección interna.

 

Las rotaciones externas e internas son movimientos alrededor de un eje longitudinal. La rotación interna es el movimiento en que la superficie anterior del muslo, gira hacia el plano sagital medio. La rotación externa es cuando la superficie anterior del muslo se mueve desde el plano sagital medio hacia afuera, o sea, se aleja. La rotación puede ser el resultado también del movimiento del tronco sobre el fémur, por ejemplo, en bipedestación sobre la pierna derecha, la rotación de la pelvis en sentido contrario condicionará a la rotación externa de la articulación de la cadera.

 

 

EJERCICIOS PARA LA

CINTURA ESCAPULAR.

 

Se comenzará con las movilizaciones pasivas, en dependencia del grado de espasticidad de cada paciente, así será la duración de las movilizaciones, y  también para influir en la mejora de la amplitud articular, de esta forma evitamos las contracturas musculares que se producen en éstas articulaciones.

 

Ejecicios de forma Activa:

-En decúbito dorsal, movimiento de los brazos simultáneamente al frente, unir las manos y llevarlos a los lados del cuerpo.

-Posición de decúbito dorsal, movimientos alternados de brazos arriba y abajo.

-Idem, agarrar un bastón al ancho de los hombros y llevarlo al frente, abajo y atrás. A medida que el paciente domine el ejercicio, puede realizar el mismo con sobrepesos que se colocarán en el bastón.

-Decúbito dorsal, con flexión del codo y un peso pequeño en la mano al lado del cuerpo, llevarlo hacia arriba y volver a la posición inicial.

-Idem, pero con los brazos a los laterales, llevar los brazos al frente con peso, puede realizarlo simultáneo o alternado.

-Decúbito ventral, realizar planchas/lagartijas.

-Idem, pero arqueando el tronco y llevando la cabeza hacia atrás.

 

 

EJERCICIOS PARA LA CINTURA PÉLVICA.

 

Movilizaciones pasivas para preparar la articulación de la cadera para la actividad, en dependencia de la capacidad de movimiento de la articulación se harán los ejercicios de forma activa.

 

-En la posición de decúbito dorsal con piernas extendidas, hacer flexiones de las piernas, primero con una y luego la otra.

 

-En esta misma posición, elevar la pierna, primero flexionada y después extendida, con y sin ayuda.

 

-Realizar ejercicios con las piernas de forma simultánea, flexionando y extendiéndolas a la posición inicial.

 

-Decúbito dorsal, piernas flexionadas y pies apoyados en la colchoneta, elevar la pelvis arriba y volver a la posición inicial.

 

-Realizar este mismo ejercicio, pero de forma mantenida de 3 a 5 segundos, en dependencia de la asimilación de éste por parte del paciente.

 

-Decúbito ventral, manos agarrando los tobillos, realizar arqueos de tronco, balanceo del mismo y luego de forma mantenida, con y sin ayuda.

 

-Decúbito dorsal, con una pierna extendida y la otra flexionada, ésta realizará movimientos de abducción y aducción, se puede realizar con pesos en la medida que vaya asimilando la actividad.

 

-En la posición de arrodillado-sentado, frente a la espaldera y sujetándose de la misma, llevar la cadera al frente.

 

Se realizará este mismo ejercicio  con pesos en la medida que el paciente vaya dominando la técnica y asimilando las cargas de trabajo.

 

-Desde la posición de arrodillado-parado, sujetándose de la espaldera, abducir la pierna y luego llevarla a la posición inicial, siempre cuidando que el tronco no se mueva de la línea media.

 

-En cuatro puntos, llevar la cadera al frente hasta llegar a la posición de acostado, decúbito ventral y volver a la posición de arrodillado sentado con las manos apoyadas bien al frente.

 

 

PATRONES BÁSICOS DE MOVIMIENTO.

 

Son un conjunto de ejercicios correctivos que consisten en una movilización totalmente pasiva de la cabeza, brazos y piernas para mantener una postura y formar un esquema de movimiento. Tienen como objetivo formar secuencias de movimiento, además de enviar al cerebro diversidad de estímulos.

 

El patrón de movimiento se realiza para enseñarles y desarrollar a los pacientes que no poseen un patrón básico de movimiento.

 

Para realizar los patrones básicos de movimiento se requieren de 3 a 5 personas que realicen el papel activo; el paciente no hace ningún movimiento en forma activa, mientras se efectúa esta parte del tratamiento.

 

La primera persona se coloca a la cabeza del paciente y se encarga de realizar los giros de la misma a la derecha y a la izquierda; la segunda persona se ubica a la derecha del paciente y realiza los movimientos pasivos de ambas extremidades de dicho hemicuerpo; la tercera persona del lado izquierdo realiza igual función que la segunda.

 

La cuarta y la quinta persona ayudan sólo si se requiere, por ejemplo, si existe rigidez, hubiese movimientos dístónicos o si el paciente está muy desarrollado.

 

 

ARRASTRE CON PATRÓN HOMOLATERAL.

 

En el esquema de movimiento para el arrastre homolateral la segunda persona realiza flexión del brazo, codo, cadera y rodilla en un ángulo de 90°, siempre hacía el lado facial.

La persona número 3, mantiene en extensión ambos miembros homolaterales a su cargo, y esto va a coincidir siempre con el lado craneal.

 

 

ARRASTRE CON PATRÓN CRUZADO.

 

En el esquema de arrastre con patrón cruzado, la persona número 2 realiza la flexión del brazo en ángulo de 90°hacia el lado facial, así como extensión de cadera y rodilla del mismo lado.

Por su parte la tercera persona mantiene en extensión el miembro superior y flexiona a 90° cadera y rodilla, del lado craneal.

 

Ahora antes de pasar al esquema de movimiento para el gateo homolateral, debemos señalar la diferencia entre arrastre que acabamos de ver con el gateo, y es que esta postura de locomoción en 4 puntos se realiza sin que el abdomen toque la superficie de trabajo. Se realiza igualmente de forma pasiva con la participación de 3 ó 5 personas.

 

 

GATEO HOMOLATERAL.

 

Recordando que la persona número 1 siempre va a ser la encargada de realizar los giros de la cabeza en los dos ejercicios.

La persona número 2 desplaza la mano y la rodilla hacia adelante del lado facial.

La tercera persona mantiene perpendiculares al cuerpo los miembros del lado craneal.

 

 

GATEO CON PATRÓN CRUZADO.

 

En el gateo con patrón cruzado la segunda persona, del lado facial desplaza la mano hacia adelante y mantiene el muslo perpendicular al cuerpo.

 

La persona número 3, del lado craneal, mantiene la extremidad superior en extensión y perpendicular al cuerpo, mientras desplaza la rodilla hacia adelante.

 

Todos los movimientos de arrastre y gateo se pueden realizar también en plano inclinado.

 

 

TERCERA ETAPA

Bipedestación, Equilibrio Estático y Postura.

 

Objetivos:

-Fortalecimiento de la musculatura que afecta la adquisición y mantenimiento de una postura correcta en Bipedestación.

 

-Continuar con la corrección de las deformidades articulares.

 

-Lograr que el paciente distribuya correctamente su peso corporal entre las dos extremidades inferiores.

 

-Lograr que el paciente domine el traslado del peso en dirección alante-atrás y derecha-izquierda.

 

-Potenciar el desarrollo de la fuerza muscular de los grupos antigravitatorios.

 

-Favorecer el desarrollo de hábitos y habilidades en Bipedestación.

 

POSTURA: Es la disposición relativa recíproca de los distintos segmentos corporales en el espacio que determinan una posición. La postura ideal es individual para cada paciente, siendo aquella que le proporcione estabilidad y menor gasto energético.

Los defectos posturales se clasifican en:

 

1-Estructurales. Son los que se han mantenido por mucho tiempo y producen cambios irreversibles en las articulaciones desde el punto de vista anatomo-fisiológico. Se instauran a partir de defectos funcionales mal tratados o no tratados desde su comienzo.

 

2-Funcionales. Se debe a un mal hábito postural, posturas antálgicas y lesiones leves del soma. Son corregibles a partir de la inmediatez con que se enfrenta y de no ser asi se convierten en estructurales.

 

Una postura correcta, requiere de un mínimo de esfuerzo y tensión. Las articulaciones  deben mantener un buen equilibrio para proteger las estructuras que la sostienen (músculos y huesos) de traumatismos y deformidades.

La postura debe considerarse de frente, de espalda, de ambos lados y en el caso de los niños una quinta vista de arriba a abajo.

 

 

Defectos y faltas posturales

 

Falta postural es toda mala posición o alineación incorrecta de los segmentos del cuerpo como resultado de un hábito poco deseable, el cual se puede corregir de inmediato. Por ejemplo una mala posición donde no hay defecto óseo como la rotación del pie, que puede corregirse girando el pie; mientras que una contractura de la cadera que no puede ser corregida por la posición o la voluntad del paciente es un defecto.

 

 

Principios del tratamiento postural

 

1- Se debe restaurar una amplitud de movimiento adecuada por la movilización manual, dentro de un periodo razonable, de lo contrario se recurre al tratamiento quirúrgico.

 

2- La debilidad muscular debe corregirse por medio de ejercicios activos, resistidos, con pesas, dentro de límites permisibles.

 

3- Con el uso de espejos el paciente puede tener una imagen de sus alteraciones y desarrollar una mejor postura.

 

4- Los dispositivos correctores cumplen diferentes funciones, pueden usarse durante un tiempo limitado del período de la rehabilitación, o fuera de éste por un período indefinido, a fin de corregir las alteraciones o defectos durante la etapa de crecimiento.

 

 

EJERCICIOS

 

-Bipedestador, con control a nivel de abdomen, cadera, glúteos, rodillas y  pies.

 

-Recargado a una pared o a la espaldera.

 

-Barras paralelas.- En bipedestación, hacer apoyo del peso alternando con una y ambas manos; así como a uno y ambos pies.

 

-Ejercicios de balanceo de cadera, al frente, atrás, a la derecha y a la izquierda.

 

-En posición de cuatro puntos, realizar combinaciones de movimientos: se elevará una pierna hacía atrás, se elevarán los brazos extendidos al frente y simultáneamente elevación de un brazo con la pierna del lado contrario.

 

-Elevación de un pie con apoyo de ambas manos, y con una sola mano cuando se vaya logrando un dominio del ejercicio.

 

-Movimientos de péndulos sobre un peldaño o escalón, con flexión, extensión y abducción de caderas.

 

-Marcha en el lugar.

 

-Movimientos de coordinación con ambos brazos.

 

-Parado en forma de paso.

 

 

ESPALDERA

 

-De frente con apoyo de ambas manos ir retirando el mismo paulatinamente.

-Elevación alterna de extremidades inferiores, simulando la marcha en el lugar.

-Traslado del peso del cuerpo en todas las direcciones.

 

 

PLATAFORMA DE EQUILIBRIO

 

Podemos utilizar diferentes modelos de plataformas de equilibrio; con una medida de entre 45-50 cms para el trabajo en bipedestación y también la sedestación. Hay modelos con 4 puntos de apoyo con muelles o resortes en cada una de sus esquinas; con base larga rectangular (baja y alta); con cuadro central y con base circular.

 

Con base larga rectangular.

 

Con base circular. Trabajo en todas las direcciones.

 

Con base semi circular, para equilibrio anteroposterior y laterales.

 

 

CUARTA ETAPA

Equilibrio Dinámico.

Marcha.

Desarrollo de

habilidades

 

Objetivos generales

 

-Perfeccionar e integrar las habilidades adquiridas en las etapas anteriores, encaminadas a una mayor independencia, auto validismo y la realización de la marcha e incorporación a las actividades cotidianas.

 

 

Objetivos Específicos

 

-Desarrollar los tonos finos con vistas a lograr bidepedestación independiente.

-Corregir deformidades en la postura y hábitos incorrectos durante la marcha.

-Incidir en el fortalecimiento, amplitud y movilidad articular de la cintura pélvica (caderas) y miembros inferiores.

-Adquisición activa e integrada de los movimientos de las extremidades inferiores para la marcha.

 

 

Ejercicios para la Marcha

 

-Caminar arrodillado con sobre peso en la cadera.

 

-De pie, realizar giros en el lugar, así como vueltas en el colchón con incorporación a la posición de sentado, cuclillas o parado.

 

-Balanceos laterales y antero-posteriores para el desplazamiento del centro de gravedad.

 

-Patrones de Marcha con flexión forzada de rodillas y caderas, marcha con apoyo en los talones o en punta de pie, según las necesidades del paciente.

 

-Marcha Lateral, primeramente se realizará sólo abrir-cerrar y después con cruce de las piernas.

 

-Subir y bajar escaleras.

 

-Subir y bajar planos inclinados.

 

-Patrones dinámicos de marcha fuera de paralelas por terrenos irregulares y de diferentes superficies.

-Marcha por terreno con obstáculos.

-Adiestramiento de caidas e incorporaciones.

 

Terapia en el agua.

Los ejercicios en el agua brindan al paciente la oportunidad de realizar movimientos en un medio que no sólo posee flotabilidad para el cuerpo y sus miembros, sino que permite el movimiento con un esfuerzo menor, que permite mover partes debilitadas, en una forma que no resultaría posible fuera del agua.

 

 

Ejercicios

 

-Apoyado en decubito supino en el borde de la piscina, piernas extendidas y realizar movimientos de bicicletas y tijeras.

-Igualmente en el borde de la piscina en decúbito prono, movimientos alternos de las extremidades inferiores.

-Caminar elevando las rodillas, con y sin sobrepesos.

-Caminar con cambios de dirección, al frente, atrás y laterales.

-Caminar en semi-cuclillas y cuclillas.

-Ejercicios de respiración.

 

 

MATERIALES Y EQUIPOS A UTILIZAR EN EL PROCESO.

 

-colchoneta o camilla.

-sobrepesos de diferentes tamaños.

-rodillos.

-cintas.

-espejo.

-bipedestador

-balón de Bobath o medicinal.

-barras paralelas.

-bastón.

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